直接入力版_高額療養費　付加金支給申請書

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高額療養費　付加金支給申請書

健康ポータルサイトPepUpにログイン後、画面左サブメニュー「医療費」→「月間医療費のお知らせ一覧」より該当月の「詳細」を確認し、
「医療費の内訳」→「健保負担額内訳」→「高額療養費」「付加給付」の欄に金額が記載されていれば、支給対象となります。
診療を受けた月
令和 年 月診療分   No.
【被保険者（申請者）情報】
1 被保険者等の記号・番号 2 氏名 (フリガナ)
記号 番号
3 生年月日 年 月 日 4 資格取得日 年 月 日
5 住所 〒 －
6 日中連絡のとれる電話番号 7 メールアドレス
【申請内容】（被保険者が記入するところ）
8 受診者の 氏名 続柄 続柄 続柄
生年月日・受診時の年齢

年 月 日 （ 歳）
9 療養を受けた医療機関・薬局の名称
10 傷病名
11 療養を受けた期間 令和 年 月 日から 同月 日まで 令和 年 月 日から 日まで 令和 年 月 日から 同月 日まで
12 療養を受けた日数 日間 日間 日間
13 療養の種別（いずれかに〇印）
14 医療機関等に支払った額（保険診療分の自己負担額） 円 円 円
15 他の公的制度から医療費の助成を受けていますか
「はい」の場合、下記に詳細をご記入ください。
「はい」の場合、下記に詳細をご記入ください。
「はい」の場合、下記に詳細をご記入ください。
15-1 助成を受けた制度の名称
15-2 自己負担分の助成の内容
【振込先】
16
（利用しない場合は下記の欄にご記入ください。）
17 金融機関名 18 支店名 19 口座番号（7ケタ） 20 口座名義（カナ）
普通
給付金に関する受領を代理人に委任する（申請者名義以外の口座に振込を希望する）場合は、下記の委任状にご記入ください。
4）委任状 私は代理人に給付 金の受領に関する権限を委任します。 令和 年 月 日
被保険者の 住所・氏名
代理人の 住所
氏名
※被保険者本人が市区町村民税非課税者の場合は、下記の欄に市区町村長より証明を受けるか、
「（非）課税証明書」の交付を受け、原本を添付してください。
22 当該被保険者は令和 年度の市区町村民税が課されないことを証明する。 市区町村長名 印
添付書類
  • 該当する診療の医療機関の「領収書」の写し
  • ケガ（負傷）の場合：負傷原因届
  • 第三者行為による傷病の場合：第三者行為による傷病届
  • 被保険者死亡で相続人が請求する場合：続柄が分かる戸籍謄本等
  • 被保険者が住民税非課税者の場合：最新の非課税証明書（申請書証明欄に市区町村長証明がある場合は不要）
高額療養費　付加金支給申請書
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