申請書類一覧

各申請書は、必ず本紙をご提出ください。PDFのみは不可です。

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平成29年1月1日より給付関係の申請については、「被保険者の記号・番号」に換えて「個人番号」での申請が可能となっております。その場合申請書に加えて個人番号の確認できるものなど必要な添付書類が複数ございます。「個人番号」にて申請を行う場合には事前に健康保険組合にご相談ください。

現在お住まいの市区町村から医療費助成をお受けになっている方につきましては、イマジカ健康保険組合からの給付金との重複支給となるため申請はできません。ご不明の点がございましたらイマジカ健康保険組合までお問い合わせください。 医療費助成（例）
・乳幼児医療費助成
・子ども医療費助成
・ひとり親家庭等医療費助成
・心身障害者医療費助成
※重複支給が判明した場合にはご返金いただくこととなります。

※申請フォームに入力できる環境がない方用の申請書です。